Схема введения прикорма недоношенному ребенку на искусственном и грудном вскармливании

Вскармливание недоношенного ребенка – Благотворительный фонд помощи недоношенным детям «Право на чудо»

Схема введения прикорма недоношенному ребенку на искусственном и грудном вскармливании

» Online-школа для родителей » Вскармливание недоношенного ребенка

Что вы можете сделать для того чтобы, ваш ребенок рос здоровым?

Прежде всего, обеспечить ему грудное вскармливание. Материнское молоко – уникальный продукт. Оно содержит все необходимые недоношенному новорожденному питательные вещества: белки, жиры и углеводы соответственно его сроку гестации в лучшем соотношении и в легко усваиваемой форме.

 Но это не только идеальное питание – у грудного молока есть еще одна важнейшая функция: оно защищает ребенка от инфекций, в том числе от некротического энтероколита, потому что с молоком он получает материнские антитела и другие биологически активные вещества. Таких компонентов нет и не может быть даже в самой лучшей искусственной смеси.

На сегодняшний день в адаптированные молочные смеси удалось добавить только 40 биологически активных компонентов из 400, обнаруженных в грудном молоке.

Грудное вскармливание для недоношенного ребенка после выписки из стационара

Свободное грудное вскармливание по требованию, рекомендуемое для здоровых доношенных новорожденных, не всегда может подойти для недоношенных младенцев.

 Обычно новорожденного выписывают домой, если его состояние удовлетворительно, он может самостоятельно сосать грудь или бутылочку, стабильно прибавляет в весе и достиг веса около 2000г, не имеет проблем со стулом и мочеиспусканием.

Однако поведение недоношенных детей в отношении грудного вскармливания все еще недостаточно «зрелое».

Они имеют склонность рано засыпать во время кормления, не всегда просыпаются, чтобы пососать грудь, и для того, чтобы высасывать достаточное количество молока, им может понадобиться накладка для соска и докармливание сцеженным молоком из бутылочки. Это незрелое пищевое поведение является нормальным для недоношенного младенца, и вам потребуется настойчивость и терпение в налаживании грудного вскармливания на протяжении первых 2-4 недель дома, соблюдения режима кормления, контроля прибавки веса.

Питание кормящей матери 

Питание должно быть полноценным и разнообразным, но без излишеств. Вегетарианство в период грудного вскармливания не приветствуется, так как лишает ребенка некоторых незаменимых аминокислот и животных жиров, столь важных для роста и развития незрелого мозга недоношенных младенцев.

Выработка молока увеличивает потребность в кальции, ее надо восполнять за счет творога, сыра, молока и кисломолочных продуктов.

В ежедневном меню должны быть животные и растительные масла в соотношении 1:1, крупы и зерновые, мясо (оно восполняет дефицит железа), рыба, овощи, фрукты, кроме тех, которые имеют грубую клетчатку и повышают брожение (белокочанная капуста, сушеные бобовые — фасоль, горох, квашеные овощи).

Все это способно провоцировать и усиливать у младенца кишечные колики. А пряные приправы, лук, чеснок портят столь притягательный для него запах материнской груди и материнского молока.

При наличии у матери и других членов семьи пищевой аллергии необходимо исключить причинные и близкие к ним аллергены, наиболее часто это бывают цитрусовые, мед, орехи, шоколад. И, конечно, полный запрет на алкоголь и курение.

Питайтесь полноценно и разнообразно, и помните о принципе «Разумности и достаточности», то есть питайтесь разнообразно. Необоснованные запреты приводят к снижению выработки молока и недостаточности микроэлементов и витаминов.

И в то же время безмерное потребление некоторых продуктов способно привести к срыву пищеварения и пищевой аллергии.

ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ:

Чрезвычайно важно, чтобы питание кормящей матери было полностью сбалансированным, так как она нуждается в дополнительной энергии и пищевых веществах. Кормящей матери нужны высококачественные белки с повышенной питательной ценностью, жиры, обогащенные ненасыщенными жирными кислотами, витамины и микроэлементы, для этого, кормящей женщине необходимо правильно формировать свой рацион.

Принцип первый — разнообразие

Питание кормящей женщины должно быть полноценным и разнообразным. Необходимо, чтобы ее рацион включал все основные группы продуктов: мясо и рыбу,  молочные продукты; яйца; хлеб и хлебобулочные изделия, крупы, макаронные изделия; растительные масла; сливочное масло; овощи, фрукты.

Мясо предпочтительно использовать различных видов: нежирные сорта говядины, свинины, кролик, белое мясо птицы (лучше отварное или в виде тефтелей и фрикаделек).

Рекомендуются нежирные сорта рыбы (судак, карп, треска, хек и др.); их также лучше употреблять в отварном виде не чаще 1—2 раз в неделю.

В соответствии с международными рекомендациями недоношенные дети должны получать:

с массой тела менее 1000г 4,0 — 4,5 г/кг белка в сутки,

с массой тела от 1000г до 1800г 3,5-4,0 г/кг белка в сутки.

Наиболее оптимальным считается потребление недоношенными детьми 6-6,5 г/кг жира в сутки и около 10 — 14 г/кг углеводов.

Для того, чтобы питание малыша было полноценным и после выписки из стационара, в грудное молоко в определённом, уже меньшем, чем в больнице, количестве вносятся специальные добавки — «обогатители».

Они восполняют существующий в молоке дефицит белка, а также некоторых витаминов и минеральных веществ. В результате ребёнок получает их в оптимальном количестве. Длительность использования обогатителей установит ваш врач.

Если молока недостаточно или его нет вовсе, детей, родившихся раньше срока, следует переводить на искусственное вскармливание.

Прикорм недоношенных детей осуществляются специальными детскими молочными продуктами, разработанными для детей с низким весом.

Такое детское молочко идеально соответствует, как возможностям незрелых детей переваривать и усваивать пищевые вещества, так и их потребностям.

Вскармливание недоношенных детей после выписки из стационара

Если ребёнок выписан из больницы с весом 2,5кг или более, ему скорее всего понадобится 2,5-3-часовой интервал между кормлениями днём и 3-4-часовой интервал ночью. В дальнейшем по мере роста он сам подскажет Вам изменения в режиме.

Когда малыш сократит число ночных кормлений, это станет ещё одним доказательством того, что он развивается нормально. Главное, чего с самого начала следует избегать, так это попыток заставить ребёнка съесть больше, чем он хочет.

Иногда мамам кажется, что малыш будет быстрее набирать вес, если выпьет больше молока. А чем больше он поправится, тем будет здоровее. Однако сопротивляемость организма инфекциям никак не связана с полнотой.

Это уже давно доказано педиатрами, кроме того, не забывайте, что у Вашего малыша есть естественный аппетит, его организм развивается по индивидуальному графику и сам знает, как и когда обеспечить необходимую скорость роста.

Если вы будете регулярно стремиться накормить ребёнка большим количеством молока, чем он сам хочет, вы лишите его аппетита и не ускорите, а наоборот, замедлите его рост.

 Отмена специализированных продуктов для вскармливания недоношенных и перевод детей на стандартные молочные смеси осуществляется постепенно. Тактика зависит от гестационного возраста ребенка при рождении и темпов его дальнейшего роста.

В случае использования обогащенного грудного молока в питании детей, родившихся с массой тела более 1500г, ОГМ используют до 40 недель постконцептуального возраста или массы тела 3000г.

Дети с массой тела при рождении менее 1500 г должны получать обогащенное грудное молоко до 52-х недель постконцептуального возраста. В случаях значительного отставания детей по массо-ростовым показателям возможно и более длительное их применение.

Длительность применения специализированных смесей для недоношенных детей зависит от количества содержащегося в них белка. В полном объеме смеси для недоношенных могут использоваться до достижения ребенком массы 2500 г. Дети, не достигшие 40 недель постконцептуального возраста, переводятся на смеси, предназначенные для недоношенных детей после выписки из стационара.

Затем постепенно начинается введение стандартной молочной смеси, при этом специализированный продукт не вытесняется полностью из рациона недоношенного ребенка, а сохраняется в объеме 30%. Длительность комбинированного использования смесей зависит от гестационного возраста ребенка.

В объеме 1-2 кормлений специализированная смесь для недоношенных сохраняется в рационе до 9-10 месячного возраста.

Введение прикорма

При вскармливании недоношенных детей необходимо обеспечить своевременное введение прикорма и дополнительных продуктов питания.

 Введение прикорма ранее 4-х месяцев недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов.

Позднее введение, особенно при грудном вскармливании, также непозволительно, поскольку запас минеральных веществ и витаминов у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен.

Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения 7-8 месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или применением молочных смесей. 

Расширение рациона питания осуществляется за счет введения фруктового, овощного пюре или каши. При наличии срыгивания, гипотрофии, железодефицитной анемии и неустойчивом стуле предпочтительно в качестве первого прикорма использовать кашу. У детей с запорами, а также при достаточной скорости роста используют овощное или фруктовое пюре. 

Предпочтение следует отдавать продуктам детского питания промышленного производства, так как при их приготовлении используется проверенное, сертифицированное сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую возрасту степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами.

Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Из каш первыми назначают безглютеновые: гречневую, кукурузную безмолочные каши, не содержащие каких-либо добавок. Они разводятся грудным молоком или теми молочными смесями, которые получает ребенок.

При тенденции к развитию или наличии железодефицитной анемии с 5,5-6 месяцев можно вводить мясо. Творог назначают после 6 месяцев. Соки целесообразно вводить позднее, после 6 месяцев, поскольку при раннем назначении они могут провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции. К тому же их пищевая ценность невелика.

СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

Месяцы(паспортный возраст)5,567891011Больше 12
Овощное пюреВ обеденные часы, начинаем с 1/2 чайной ложки с наращиванием объема одного кормления (120- 150 мл)  в течение одной недели.Кабачок, картофель, цветная капуста, брокколи, тыква, морковь.
КашаВ утренние часы (завтрак), начинаем с безглютеновой безмолочной каши (гречневая, рисовая, кукурузная),                            не содержащей каких- либо добавок ( фруктов, сахара),разводим грудным молоком или смесью, которую ест ребенок. Начинаем с 1/2 чайной ложки, в течение недели довести до объема одного кормления (150-200 мл)
Фруктовое пюреВ полдник, начинаем с 1/2 чайной ложки,довести до 100 мл в течение 7 дней.                            Яблоко, груша.                                                                          Если малыш – аллергик, то введение фруктов в его рацион лучше отложить до 10 месяцев. Гипоаллергенными считаются зеленые яблоки и груши.Средняя аллергенность у персика, бананов, чернослива.
МясоКролик, индейка, телятина, свинина.                             Начинаем с 1/2 чайной ложки, доводим до 80 г                 Добавляем в  обед к овощному пюре.                                   При наличии анемии мясо можно начинать вводить с 5,5 -6 месяцев.
ТворогС 1/2 чайной ложки до 50 гр.,добавляем в полдник к фруктовому пюре.
СокиВ качестве дополнения к одному из кормлений. С половины чайной ложки,  до 60мл. К году максимальная доза может составлять 100 мл сока.                                                       Яблочный, грушевый, яблочно-грушевый, яблочно-абрикосовый и т.д.                                Каждый новый сок начинают давать с половины чайной ложечки, внимательно отслеживая реакцию ребенка. Не стоит вводить недоношенным раньше, т.к. может спровоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции. К тому же пищевая ценность их невелика.
Желток яичный1 перепелиное в через день или2 куриных в неделю.Начинаем с 1/4 желтка.
ПеченьеСушки, детское печенье.
Кисломолочные продуктыНа ночь, до 150-180 мл.
Рыба1 раз в неделю.
Цельное молокоНе ранее, чем в 15 месяцев скоррегированного возраста

Источник: //pravonachudo.ru/online-shkola/vskarmlivanie-i-uhod-za-nedonoshennym-rebenkom/

Прикорм недоношенных детей по месяцам

Схема введения прикорма недоношенному ребенку на искусственном и грудном вскармливании

Если ребёнок родился раньше срока, находится на искусственном вскармливании или предрасположен к пищевой аллергии

Согласно современным рекомендациям продукты прикорма здоровым детям вводят в рацион не ранее четырех и не позднее шести месяцев жизни. Сроки и схема введения отдельных продуктов и блюд прикорма для каждого ребенка индивидуальны и зависят от его особенностей и потребностей.

Но для некоторых групп детей существуют свои правила. Например, это касается детей, страдающих пищевой аллергией, а также детей, родившихся раньше срока.

Современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе весь необходимый малышу набор витаминов и минеральных веществ.

И если раньше здоровым детям на искусственном и смешанном вскармливании вводили прикорм в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, объясняя это тем, что малыш недополучает полезные вещества, то теперь такой необходимости нет.

Поэтому в настоящее время принята единая схема введения прикорма для здоровых детей, и не важно, получают они грудное молоко или адаптированные детские молочные смеси. Об этой схеме мы подробно рассказали в нашем материале «Когда нужно вводить прикорм?».

Начать вводить первый прикорм недоношенным детям рекомендуется с 4–6-месячного возраста.

До четырех месяцев пищеварительная система и обменные процессы таких малышей еще очень незрелые и не могут справиться с новыми продуктами.

Недопустимо и позднее (после шести месяцев) введение прикорма, потому что запас нутриентов (минеральных веществ и отдельных витаминов) у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен.

В этом случае исключение делается для малышей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, которые получают специальные смеси для маловесных и недоношенных детей, предназначенные для использования после выписки из стационара.

Эти смеси содержат все необходимые для недоношенных малышей нутриенты, что позволяет вводить прикорм с шести месяцев

Введение прикорма должно осуществляться медленно и постепенно. До достижения ребенком 7–8-месячного возраста после каждого кормления прикладывайте малыша к груди или давайте ему смесь.

Для маловесных детей, которые в первые недели и месяцы жизни получали лекарственную терапию, в том числе антибиотики, характерны различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз. Очередность введения продуктов прикорма таким малышам имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового, овощного пюре или каши, обязательно монокомпонентных. Каши можно вводить до овощей или фруктов, особенно если у малыша недостаток веса или признаки дефицита железа. Первая каша должна быть безглютеновой и безмолочной, как и у всех остальных детей. Разводить кашу нужно той молочной смесью, которую получает малыш.

Если у ребенка выявлен дефицит железа, то мясо, учитывая то, как хорошо из него усваивается железо, в рацион малыша можно вводить с пяти с половиной месяцев. А творог назначают не ранее шести месяцев. Дефицит белка недоношенным детям в первом полугодии жизни восполняют за счет использования специальных высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных и маловесных детей.

Соки тоже вводят после шестимесячного возраста, так как при раннем назначении они могут стать причиной аллергических реакций, срыгиваний, колик, диареи. Их пищевая ценность невелика, поэтому энергетических потерь организм крохи испытывать не будет.

Родителям недоношенных малышей важно отдать предпочтение продуктам прикорма промышленного производства, ведь при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами.

Пищевая аллергия – это состояние повышенной чувствительности организма к пищевым продуктам, развивающееся при участии иммунной системы.

Наиболее часто аллергию вызывают коровье молоко, яйцо, рыба, пшеница, арахис, соя, ракообразные (креветки, крабы, лобстеры и другие), орехи (лесные, миндаль, грецкие).

У детей первого года жизни главным пищевым продуктом, вызывающим развитие пищевой аллергии, является коровье молоко. Основой профилактики и лечения пищевой аллергии является коррекция питания.

При введении прикорма детям с пищевой аллергией крайне важно соблюдать индивидуальный подход, учитывая особенности течения аллергического заболевания, возраст малыша, выявленные аллергены пищи и другие факторы.

Начинать нужно с однокомпонентных продуктов и блюд промышленного производства, обладающих низкой аллергенностью.

Также важно соблюдать национальные традиции в питании, то есть выбирать для прикорма не экзотические овощи и фрукты, а те, которые растут в нашей стране (яблоки, груши, кабачки и так далее).

Помните, что новые блюда и продукты прикорма ни в коем случае не следует вводить в период острых проявлений пищевой аллергии. Сроки их введения также отличаются от схемы для здоровых детей. Так, младенцам со средне-тяжелым и тяжелым течением пищевой аллергии первый прикорм дают несколько позже, чем здоровым детям – с 5,5 месяцев

Выбирайте пюре из низкоаллергенных овощей светлой окраски: кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту. В качестве злакового прикорма давайте малышу безмолочные, безглютеновые каши (гречневая, кукурузная, рисовая) и разводите их водой или специальной лечебной смесью, которую получает ребенок.

Из фруктов нужно отдать предпочтение яблокам зеленого и белого цвета (антоновские, симиренко, белый налив). Осторожно и с учетом индивидуальной переносимости малыша можно вводить груши, белую и красную смородину, желтую и красную черешню, желтые сливы или детские соки и пюре из них.

Обратите внимание, что при тепловой обработке фруктов и ягод их переносимость улучшается.

Чтобы насытить белком рацион малыша, страдающего пищевой аллергией, с шести месяцев нужно вводить в него мясное пюре. Если у ребенка аллергия на белок коровьего молока, то весьма вероятно развитие аллергии и к говядине, поэтому используйте специализированные детские продукты из мяса кролика, индейки, конины, нежирной свинины.

Детям с пищевой аллергией на первом году жизни не рекомендуется введение молочных каш и каш из круп, содержащих глютен, а также творога, яиц и рыбы. Любой продукт нужно начинать давать ребенку с особой осторожностью. Для контроля реакции малыша родителям рекомендуется вести пищевой дневник.

Подробная схема введения прикорма детям, страдающим пищевой аллергией, представлена в таблице.

ПродуктыВозраст, мес*
Фруктовые, ягодные сокиПосле 6
Фруктовое пюре5, 5-6
Творог
Желток
Пюре овощное5-5, 5 (безмолочное)
Масло растительное5
Каша5,5 (безмолочная, на гидролизате)
Масло сливочное5,5 (топленое)
Пюре мясное6
КефирНе ранее 8 (при отсутствии сенсибилизации)
Сухари, печенья7 (не сдобные)
Хлеб пшеничный9 (батоны из муки 2-го сорта, пшенично-ржаной)
Рыба

* необходим строгий индивидуальный подбор питания и оценка
переносимости продуктов, вводимых в питание.

Если Ваш малыш здоров, но у него имеется наследственная предрасположенность к развитию аллергических заболеваний (т.е. Вы или отец ребенка, а также братья или сестры малыша страдают любым аллергическим заболеванием), то отнеситесь к введению прикорма в его рацион не менее внимательно. Начинайте в возрасте 4,5–6 месяцев, ведь это оптимальный период для выработки пищевой толерантности.

Выбор первого прикорма должен быть индивидуальным в зависимости от состояния здоровья ребенка. Отдайте предпочтение продуктам с низкой аллергенностью: светлым сортам ягод, фруктов и овощей, гипоаллергенным безмолочным безглютеновым кашам, свинине, конине, индейке, мясу кролика.

Лучше, если это будут специализированные детские продукты промышленного производства. Лучше перестраховаться и в первое время ограничить ассортимент вводимых продуктов (например, только 1 вид зерновых, 1–2 овоща, 1–2 фрукта, 1 вид мяса).

И только после того, как малыш адаптируется к этим продуктам, можно расширить его рацион, добавляя новые.

Вводите прикорм с осторожностью и без лишней спешки. Не переживайте, что Ваш малыш не будет получать полноценного питания. Это не так, ведь ему предстоит познать еще множество разных вкусов и открыть для себя удивительное разнообразие продуктов и блюд.

Источник: //similac.ru/baby-feeding/osobennye-pravila-vvedeniya-prikorma

Когда начинать давать малышу взрослую еду и какую именно? Как сделать так, чтобы ребенок не стал сладкоежкой? Страшно ли то, что дети не доедают и вечно оставляют в тарелке пару ложек? Как сделать, чтобы школьник полюбил брокколи? Детское питание — пожалуй, самая излюбленная тема всех родителей. Да к тому же и самая противоречивая: мнений по каждому вопросу — десятки. И все разные. О еде полезной и вредной, а также о новых подходах в детском питании TUT.BY поговорил с врачом-педиатром высшей категории, заведующей Детским медицинским центром «Лодэ» Натальей Егоровой.

«В 4 месяца ребенок уже готов есть другую пищу»

— Во все времена кормили детей по-разному. Наши бабушки, например, уже в два-три месяца давали соки. Лет 10−15 назад совсем маленьким деткам давали скобленое яблочко, а в полгода и взрослый супчик могли перетереть. Сейчас молодые мамы, особенно если ребенок первый, наоборот, не торопятся с прикормом. Почему все так меняется и как правильно?

— Действительно, еще в 1980-е годы прикорм у нас вводили с месяца и начинали с соков. Недоношенным детям их давали и вовсе с трех недель. Объясняли это тем, что детям не хватает железа, кальция и магния. Еще лет 15 назад на всех импортных баночках с детским питанием было написано «с 9 недель».

Постепенно сроки прикорма сдвинулись, и этому есть научное обоснование. В исследованиях, проведенных в 90-х годах, было показано, что детям, находящимся на грудном вскармливании, фруктовые соки не следует вводить ранее 4-го месяца жизни.

Более раннее введение соков не влияет на удовлетворение потребности детей в витаминах и минеральных веществах, но нередко может привести к аллергическим реакциям и нарушениям со стороны ЖКТ.

Кстати, сейчас подходы к введению прикорма снова изменились. Например, в феврале на конгрессе педиатров России, где было много и европейских специалистов, заявили, что первый прикорм рекомендуется вводить в 4 месяца. Причем независимо от того, на грудном вскармливании ребенок или на искусственном.

— Так рано?! Многие мамы считают, что до полугода этой темы вообще не существует, малышу достаточно молока или смеси…

— В 4 месяца ребенок уже физиологически готов есть другую пищу. Более того, ему может не хватать цинка и меди, так как на 4-м месяце лактации в женском молоке существенно снижается содержание этих микроэлементов.

Чем позже вводится прикорм, тем сложнее приучить ребенка ко взрослой еде. Так что затягивать не стоит. А вот уже что именно давать — зависит от конкретного ребенка.

Какой он по физическому развитию, как он набирает массу тела, как он справляется с перевариванием пищи.

— Так значит, бабушки, которые пытаются накормить младенца яблочком, правы?

— Не совсем. Сейчас фрукты начинают вводить позже. Первый прикорм — это или овощи, или каша. Здесь все традиционно: если есть дефицит массы тела, то начинают с каш, если нет — с овощей. В каждом конкретном случае лучше всего, конечно, проконсультироваться с педиатром.

«Не стоит давать рыбу ребенку до года»

— Недавно читала историю белоруски, которая попала на прием к итальянскому педиатру. По его мнению, она малыша просто голодом морила. Там детям рано начинают давать рыбу, макароны — словом, взрослую еду, а не безвкусные пюре.

— Подходы к рыбе тоже меняются. У нас принято вводить ее с года. Но зарубежные специалисты сейчас советуют начинать давать рыбу с 8 месяцев. Но я бы не торопилась. Сложно проверить, где эта рыба плавала и не накопила ли она вредные вещества.

В той же Италии, думаю, возможностей купить качественную свежую рыбу больше. К тому же нельзя забывать про особенности национального питания.

Дети еще в утробе матери привыкают к тому, как питаются взрослые, у них формируется определенный обмен веществ.

Именно поэтому, кстати, тема питания беременной женщины так же важна, как и тема детского питания. А то у нас часто думают: раз еще не родила, так на последних месяцах поем мандаринок или шоколада, а потом дети рождаются уже с аллергической сыпью.

— Еще одна модная тема последних лет — педагогический прикорм, когда ребенку не готовят отдельно, а дают попробовать взрослую еду во время семейных трапез. Считается, что так ребенок узнает новые вкусы и учится жевать. В остальное время малыш ест грудное молоко или смесь.

— Я считаю, что ребенка до года все-таки нужно кормить отдельно. Любая новая взрослая еда, даже в небольшом количестве, может вызвать срыв в пищеварительной системе. Определить в таком случае, что стало причиной аллергии или плохого стула, очень сложно. К тому же не вся наша еда полезна маленькому ребенку в принципе.

Например, как мы готовим щи для ребенка, когда он подрос? Бросаем овощи в кастрюлю и варим. А для себя? Чтобы было вкуснее, овощи немного пассеруем. А это уже жир, который ребенку совсем не нужен. То же самое касается соли и перца. Так что не надо торопиться: правильное вскармливание — это залог будущего здоровья.

«Идеальная еда для ребенка — сезонные овощи с грядки»

— Со временем менялось не только отношение к детскому рациону, но к процессу готовки. Недавно мне попалась в руки книга о детском питании еще 50-х годов.

Там рецепты, которые сложно себе вообразить современной маме.

Один только пудинг из телячьих мозгов, которые нужно полдня вымачивать, чего стоит! Обязательно ли готовить ребенку самому или лучше купить готовые баночки с овощами-фруктами, где все уже качественное и проверенное?

— Баночки — это современный подход к введению прикорма.

Приготовленные промышленным производством овощи по степени измельчения делятся на 3 вида: гомогенизированные, специально разработаны для детей с 4 месяцев для введения первого прикорма, протертые — с 6 месяцев и крупноизмельченные для малышей с 9 месяцев.

Ошибочно думать, что такие продукты содержат большое количество витаминов. К сожалению, большая часть этих полезных веществ разрушается в процессе стерилизации консервов, поэтому в процессе производства их обогащают ими дополнительно.

Но когда прикорм уже введен и ребенок привык к более густой пище, то овощи лучше варить свежие. Идеальная еда для ребенка — бабушкины сезонные овощи с грядки. Конечно, готовая еда, которую нужно только подогреть, экономит время, мама может больше времени уделить ребенку, заняться его развитием, но выбирать вам.

— Хорошо, а мясо можно из баночки?

— Для начала прикорма — можно и нужно! Но чтобы ребенок приучался есть правильно и привыкал к более густой пище, ему месяцев с 8 можно покупать кролика, индейку, варить небольшими кусочками. Потом на этом бульоне сварите овощи, измельчите все блендером, добавьте желток или немного сливочного масла, ближе к году можно чуточку подсолить — вот это будет идеальная еда!

Страшно ли то, что ребенок не доедает?

— Еще одна родительская проблема — ребенок не доедает. Маленьких заставляют силой. Тех, кто постарше, — уговаривают в стиле «ложечка за маму, ложечка за папу», совсем большим можно и пригрозить: «Пока суп не доешь, гулять не пойдешь». Так ли страшно, что ребенок не доедает?

— Организм ребенка возьмет ровно столько, сколько ему необходимо для роста и развития. Ребенок не машина, он так же, как и взрослый, в разное время суток хочет есть по-разному. Когда-то больше, когда-то — меньше. Не бойтесь, что ребенок останется голодным. Если он захочет есть, он у вас эту еду выпросит в любом возрасте.

Я бы сказала так.

Если ребенок не доедает, но укладывается в физиологические нормы, то оставьте его в покое! Но если есть дефицит массы тела, то нужно разбираться, что происходит, сходить к педиатру или гастроэнтерологу, а не пихать еду силой. А у нас культ еды приводит к тому, что мамы начинают с младенчества кормить ребенка каждые 2 часа, а потом это выливается в то, что появляется много детей с избыточной массой тела.

— У нас сейчас в моде ЗОЖ, родители занимаются спортом, правильно питаются. Дети стали здоровее в последние годы?

— Дети всегда разные. Но могу сказать, что в последние годы есть проблема детского вегетарианства. При этом родители даже врачам не говорят о том, что не дают детям мяса, боятся органов опеки. Но я считаю, что это ущемление прав ребенка.

«Приучите ребенка к полезным сладостям — зефиру и мармеладу»

— Вроде как пока дети маленькие, то питаются они правильно — брокколи едят, цветную капусту, кролика… А как подрастут — требуют картошку с сосиской. Как сделать так, чтобы ребенок любил овощи и рыбу, а не ел их через силу?

— Готовить и есть это самим. Другого пути нет. Пищевая культура закладывается в семье. Если родители едят на бегу, всухомятку, то и ребенок так будет есть. Ту же брокколи можно вкусно приготовить, но давайте честно признаемся, едим ли мы ее сами и как часто?

— Но ведь есть не только семья. Детский сад, школа, друзья… Да вот пришли к бабушке, а там на столе сырокопченая колбаска, которая вкуснее диетического кролика. Как быть?

— Никак. Не портите отношения с бабушкой! Пусть ребенок съест у нее сырокопченой колбасы, но домой ее покупать не стоит.

— Важный вопрос — перекусы. Сейчас уже даже для самых маленьких продают печенье, которое можно давать между основными кормлениями. Для школьников есть батончики мюсли и прочее. Нужен перекус или лучше, чтобы ребенок проголодался и потом поел уже нормально? И чем вообще перекусывать?

— Если режим и рацион питания ребенка организован правильно, то перекусы не нужны. Исключение составляют больные, спортсмены и дети с особыми потребностями.

— А как быть со сладким?

— Представить, что ребенок не будет есть конфеты, сложно. Да и зачем его этого лишать? Ведь питание — это не только процесс поставки в организм белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ, это еще и источник положительных эмоций. Сладости доставляют удовольствие детям всех возрастов.

Это быстрые углеводы и источник энергии, и они тоже нужны. Но пусть ест не полкило конфет, а, например, две в день. Почитайте состав конфет, которые покупаете. Кстати, есть и полезные сладости, которые можно есть в разумных количествах без особого вреда. Это зефир и мармелад.

Но чтобы ребенок это полюбил, нужно, чтобы и родители это ели. Помните, сахар и кондитерские изделия — это одна из важных причин развития кариеса и избыточной массы тела. Все хорошо в меру.

Поэтому они должны присутствовать в рационе детей в ограниченных количествах — не более 30−50 г добавленного сахара и 15−20 г кондитерских изделий в сутки.

Источник: //news.tut.by/society/591140.html

Правила первого прикорма | Советы педиатра (Вопросы питания)

Схема введения прикорма недоношенному ребенку на искусственном и грудном вскармливании

Малыши растут и взрослеют с каждым днем, и в определенный момент наступает  период, когда молочного питания ему уже недостаточно и необходимо вводить прикорм.

Прикорм – это пища животного или растительного происхождения, которая постепенно заменяет  грудное молоко (молочные смеси) и способствует переводу ребенка на питание “взрослого типа”.

Прикорм  удовлетворяет возросшие потребности ребенка в пищевых ингредиентах, энергии, витаминах и минералах, кроме того, своевременное ведение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек.

Оптимально начинать вводить прикорм в период  4-6 месяцев.  Если малыш на исключительно грудном  вскармливании, не спешите вводить прикормы рано, т.к. это может снижать выработку грудного молока. Сроки и очередность введения прикормов необходимо согласовать с педиатром. 

Существуют определенные признаки готовности ребенка к введению прикорма:

• угасание рефлекса к “выталкиванию” языком при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи;

• готовность ребенка к жеванию;

• состоявшееся или текущее прорезывание зубов;

• самостоятельное сидение или с небольшой поддержкой;

• умение выразить эмоциями и жестами отношение к пище;

• зрелость функций желудочно-кишечного тракта.

Основные правила введения прикорма:

• ребенок должен быть здоров. Нельзя вводить прикорм при острых заболеваниях, во время поездок, переездов, накануне прививки или сразу  после нее в течение 3-5 дней;

• прикорм дают в начале кормления, а затем докармливают ребенка молочным питанием;

• начинают с маленьких объемов (1-2 чайных ложки), постепенно увеличивая объем в  течение нескольких дней до  возрастной  нормы и, соответственно, уменьшая объем молочного питания  в это кормление;

• однокомпонентное, низкоаллергенное и гомогенное по консистенции блюдо в качестве   первого прикорма, а затем – постепенно усложняя состав (двухкомпонентное, многокомпонентное) и расширяя ассортимент;

• новые продукты вводить в рацион ребенка в первой половине дня, чтобы Вы до вечера могли проследить первоначальную реакцию ребенка (состояние кожных покровов, пищеварение, аппетит и т.д.);

• прикорм дается в теплом виде, с ложечки. Первоначальный отказ от принятия нового вкуса – обычное явление, необходимо терпеливо приучать ребенку к новому вкусу.

Большинству детей для принятия нового вкуса требуется как минимум 8-10, а иногда и 15 попыток. Дети также имеют право на свое мнение в этом вопросе.

Если малыш  не в настроении сегодня, не кормите его насильно, может этот продукт ему понравится завтра или через неделю;

• новый вид прикорма можно вводить после полной адаптации к предыдущему. Два новых продукта вводить одновременно нельзя (и в т.ч. параллельно вводить новую молочную смесь и вводить новый прикорм).

Прикормы домашнего приготовления или детское питание промышленного производства? 

Ведущие педиатры во всем мире рекомендуют именно питание промышленного производства, т.к. у них есть ряд неоспоримых преимуществ: 

• протестированное сырье высокого качества и безопасное для малыша. Использование сортов, подходящих для детского питания (например, плоды с низкой кислотностью для предотвращения раздражения незрелой слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта ребенка);

• гарантированная химическая и микробиологическая безопасность (соответствие СанПиНу, ГОСТ);

• гарантированный и стабильный химический состав, соответствующий возрастным особенностям метаболизма и пищеварения;

• консистенция и степень измельчения, соответствующая возрастным особенностям жевательного аппарата  и пищеварительной системы ребенка;

• разнообразный и не зависящий от сезона спектр сырьевых компонентов, используемых при производстве прикорма (малодоступные в домашних условиях виды овощей, фруктов, мяса, трудно разваривающиеся крупы – кукурузная, ржаная, ячмень и смеси из нескольких круп и др.).

Теперь поговорим о том, с каких прикормов нужно начинать.

С какого прикорма начинать? 

В настоящее время в качестве первого прикорма ведущие педиатры рекомендуют так называемый энергетически плотный прикорм.

Это связано с малым объемом желудка, чтобы при небольшом пищи она удовлетворяла потребности ребенка в пищевых веществах и энергии.

Поэтому продукты прикорма должны иметь высокую энергетическую ценность (плотность) (более 70 ккал/100 мл) и высокое содержание нутриентов, поскольку их дают ребенку в ограниченном объеме.

Энергетически плотным продуктом, рекомендуемым как первый прикорм, является каша, предпочтительнее инстантные каши промышленного производства, обогащенные железом, кальцием, цинком, йодом, при этом не требующие варки.

Преимуществами каш промышленного производства являются также безопасность сырья и конечного продукта; стабильность состава, обеспечивающего 20-30% ежедневных потребностей детей в пищевых веществах и энергии. Кашей заменяют молочное кормление, как правило, второе по счету после утреннего кормления грудным молоком или молочной смесью.

Безмолочные каши можно развести грудным молоком или смесью, которую получает ребенок. Каша вводится в рацион не ранее 4 месяцев и не позднее 6 месяцев жизни.

Какую кашу выбрать первой? Исторически наши мамы и бабушки широко использовали доступную и быструю в приготовлении манную кашу. Однако глютенсодержащие крупы (манная, овсяная, пшеничная) могут провоцировать пищевую аллергию и кишечные нарушения.

Также манная крупа бедна витаминами, минералами, а также способствует избыточному набору веса. В качестве первой крупы в настоящее время рекомендуются безглютеновые крупы – гречневая, рисовая, кукурузная. Детям с неустойчивым стулом первой может быть рекомендована рисовая каша.

Напротив, ребенку со склонностью к запорам следует вводить гречневую кашу, богатую пищевыми волокнами.

Начните с безмолочных низкоаллергенных рецептур этих каш, имеющих в составе один вид крупы и витамины, например, безмолочных гречневой или рисовой каш Semper или низкоаллергенных гречневой, рисовой или кукурузной каш Bebi. Обычно кашей заменяют утреннее  кормление в 10 утра. Вначале вы даете ребенку 1-2 чайные ложки каши, затем докармливаете молочным питанием.

При условии хорошей переносимости каши на следующий день увеличьте ее объем еще на 1-2 чайные ложки. И так с каждым днем будете наращивать объем каши, а объем молочного питания, которое съедает ребенок, будет соответственно уменьшаться, пока Вы полностью не замените это кормление кашей, доведя объем  до 140 – 150г. Пока вводите новый вид продукта, оставайтесь на одном виде крупы.

Когда ребенок адаптируется к каше, и Вы доведете объем до суточной нормы, можно попробовать другой вид – рис, а затем кукурузу. Убедившись, что данные крупы малыш переносит хорошо, Вы сможете использовать молочные каши из этих видов зерна и их сочетаний, а также с добавлением фруктов.

К 6,5-7 месяцам ребенку можно давать каши из глютенсодержащих злаков (овсяная, пшеничная,  пшено) –  как из одного вида крупы, так и многозерновые.

С 7 месяцев кашу можно давать малышу 2 раза в день – утром и вечером, особенно если ребенок плохо набирает  вес.

Чтобы не перегрузить ребенка зерновым прикормом, утром  воспользуйтесь молочной кашей, а вечером  предложите мультизлаковый или овсяный вэллинг Semper.

Вэллинг – жидкая питьевая каша на основе адаптированной молочной смеси, сытная и питательная, которую вы можете дать малышу из бутылочки или поилочки.

Введение прикормов сопровождается повышенным риском кишечных инфекций. Поэтому актуальны прикормы, обогащенные компонентами, способствующими поддержанию роста дружественной кишечной микрофлоры, например, каши детские “Bebi” безмолочная гречневая, рисовая или кукурузная низкоаллергенная с пребиотиками.

Вторым прикормом, после 5 – 5,5 месяцев и, как правило, через 2 недели после введения каши, обычно является овощное пюре. Вначале лучше использовать пюре, приготовленное из одного вида овощей, например из кабачка, цветной капусты, брокколи или картофеля, переходя постепенно к расширению ассортимента (морковь, тыква, брюссельская капуста и т.п.).

Тыква, различные сорта капусты (белокочанная, цветная капуста, брокколи), кабачок содержат меньше углеводов, чем другие овощи, поэтому могут использоваться в питании детей с излишним весом.

При домашнем приготовлении пюре овощи варят на пару или в небольшом количестве воды до готовности, без соли (для правильного формирования вкусовых привычек), в количестве 3% добавляют растительное масло.

Предпочтительнее использовать готовое детское баночное питание. По степени измельчения пюре промышленного изготовления могут быть гомогенизированные для детей 4-6 месяцев; пюреобразные для детей от 6 до 9 месяцев; крупноизмельченные для детей от 9 до 12 месяцев.

Приучайте к овощам ребенка постепенно – в первый день дайте 1-2 чайных ложки овощей, затем докормите малыша молочным питанием. Начинать желательно с однокомпонентных пюре на основе диетических сортов капусты (цветная капуста, брокколи), кабачка, картофеля.

Например, начните с монокомпонентного пюре Semper “Цветная капуста” или “Брокколи”. При хорошей переносимости количество овощного пюре увеличивайте с каждым днем, а молочного питания  – соответственно уменьшайте. Таким образом, вы доведете объем овощного пюре до 120- 130 г .

Давайте овощи малышу в обеденное время, с ложечки, в теплом виде – подогретом до 37ºС. Когда малыш адаптируется к этим видам овощей, можно добавить к ним небольшое количество пюре из картофеля Semper. Таким образом, ребенок получит двухкомпонентное пюре. Затем предложите малышу “Кабачок с картофелем” Semper.

Можно давать тыкву –  хорошо усваивается и переносится маленькими детьми, а ее пищевые волокна мягко регулируют деятельность кишечника.

Мясо, начиная с мясного пюре, вводится с 6 – 7 месяцев. Это третий прикорм. По индивидуальной рекомендации педиатра, недоношенным детям, детям с анемией, недостаточным набором массы тела, а также при склонности к аллергии, мясо может назначаться уже с 5 месяцев. Мясо крайне необходимо.

Это источник полноценного белка и многих необходимых для гармоничного развития  минералов и микроэлементов, в особенности хорошоусвояемого гемового железа. Для детского питания подходят диетические сорта мяса – индейка, кролик,  нежирная свинина, которые являются первыми из рекомендуемых видов мяса.

Затем можно использовать мясные пюре из  конины. Все эти сорта рекомендуются и для малышей-аллергиков. При этом, конечно, учитывается и индивидуальная переносимость продукта. Говядина, телятина, курица также могут использоваться для детского питания при условии их переносимости.

Пюре с добавлением субпродуктов (печень, сердце, язык) – используют в питании детей старше 7 месяцев жизни не чаще 2 раз в неделю.

Чтобы ввести мясо, добавьте  небольшое количество пюре, содержащего мясо (мясоовощного или мясного), в уже привычное малышу овощное пюре, например,  к 135г пюре из цветной капусты  добавьте несколько чайных ложек мясного пюре Semper “Индейка”.

Вы можете также использовать фрикадельки из кролика или курицы Semper, которые имеют высокое содержание мяса (47 г в баночке) и при сочетании с овощными пюре служат полноценным обедом для малыша. Подогрейте пюре до 37 градусов.

При условии хорошей переносимости с каждым днем увеличивайте объем мясоовощного пюре, а овощей – уменьшайте. Таким образом, вы будете в течение нескольких дней сочетать овощи и мясоовощное блюдо, пока полностью не переведете ребенка на мясоовощное пюре.

Теперь мясоовощное пюре будет включаться в рацион ребенка каждый день в обеденное время в общем количестве 160 – 180г, а к 8 месяцам – до 190 – 200 г .

Готовые консервы для детского питания более предпочтительны: они лучше усваиваются, оптимальны по параметрам безопасности и соответствуют возможностям незрелого пищеварительного тракта крохи.

  Мясные, мясоовощные (или их еще называют мясорастительные) и растительно-мясные консервы различаются по содержанию в них мяса и по степени измельчения.

Мясо составляет не менее 50% в мясных консервах, не менее 30% – в мясорастительных консервах и не более 10-15% в растительно-мясных консервах.

По степени измельчения эти консервы  дифференцируются в зависимости от  возраста ребенка и подразделяются на консервы для трех этапов  (ступеней) развития: I ступень – для детей  6-8  месяцев (гомогенизированные), II ступень 8-12 месяцев (пюреобразные), III ступень – для детей старше года (крупноизмельченные).

И все же все дети индивидуальны, поэтому схема введения прикормов может меняться:

  • при дефиците массы тела, учащенном стуле каша – наиболее оптимальный первый прикорм;
  • при избыточной массе тела, запорах, признаках рахита – первым прикормом рекомендуется овощное пюре. При этом вслед за ним вводят мясо. Каша в этом случае вводится третьим прикормом;
  • детям с уровнем гемоглобина ниже 115 г/л  мясо вводят в качестве второго прикорма через 10-14 дней после каши, а затем вводят овощное пюре;
  • время введения и вид прикорма детям из группы риска по развитию аллергии определяется в индивидуальном порядке.

  • 21.03.2018

Источник: //buslik.by/advices/voprosy-pitaniya/pravila-pervogo-prikorma/

Прикорм для грудничка

Схема введения прикорма недоношенному ребенку на искусственном и грудном вскармливании

→ → Университет → Университет в СМИ → Прикорм для грудничка

Как правильно кормить детей первого года жизни

Основа рационального питания малыша до года — материнское молоко, идеально отвечающее потребностям его организма. С ним будут и гармоничное развитие, и крепкий иммунитет.

Грудному вскармливанию способствуют естественные роды; раннее прикладывание ребенка к груди; совместное пребывание матери и младенца в роддоме, когда она может давать грудь по требованию 10–15 раз в сутки .

Большое значение имеют рациональное питание женщины и правильная тактика при так называемых лактационных кризах (бывают в течение первых 5–6 месяцев), когда временно (на 1–2 дня) грудного молока становится мало либо оно вовсе пропадает. Не надо волноваться и спешить докормить ребенка смесью из магазина.

В такой ситуации надо пересмотреть свой рацион, питьевой режим, кормить грудью чаще (днем и в ночное время).

А вот когда грудное вскармливание прекращено по тем или иным причинам, главной для малыша в первые 6 месяцев жизни становится адаптированная смесь.

ВОЗ, а также Комиссия по питанию и назначению медикаментозных средств (FDA) определили ряд требований к адаптации молочных смесей для детей младшего возраста: содержание белка коровьего молока в формуле не выше 1,6 г на 100 мл готового продукта; соотношение казеин-сывороточных альбуминов 40% к 60%; жиры преимущественно растительные (в их составе — омега-3 и омега-6 жирные кислоты в соотношении 7:1); углеводный компонент — в основном лактоза; таурин — около 5 мг на 100 мл. Минеральный и микро-элементный состав: кальция — около 50 мг, фосфора — 25 мг на 100 мл готового продукта, соотношение кальций/фосфор — 2/1, железа — от 0,4 до 0,8 мг на 100 мл. Осмолярность смеси — около 290 мОсм/л, калорийность — 650–700 ккал в 100 мл.

Состав молочных смесей максимально приближен к грудному молоку.

Например, кроме молочного сахара, добавляют галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиотическим действием, или нуклеотиды, выполняющие роль регуляторов различных процессов биосинтеза; оказывают положительное влияние на иммунный ответ и липидный обмен, повышают степень абсорбции железа, способствуют росту бифидофлоры в кишечнике, стимулируют созревание энтероцитов.
Рынок сегодня наполнен адаптированными молочными смесями для здоровых малышей. Существует и множество заменителей грудного молока для детей с особыми диетпотребностями (специальные формулы для недоношенных, при дисбактериозе, срыгиваниях, лактазной недостаточности) или лечебных (например, для малюток с пищевой аллергией), которые педиатр рекомендует в соответствии с особенностями ребенка.

По организации рационального питания детей первого года жизни есть и спорные вопросы.

Когда прикармливать?

ВОЗ рекомендует кормить ребенка грудью не менее 6 месяцев; и только во втором полугодии предлагать соки, фруктовые пюре, мясо, творог, овощное пюре, кашу, «последующую» смесь.

Однако бытует мнение, что с 4–5 месяцев грудное молоко уже не удовлетворяет возрастающие потребности малыша в минеральных веществах (железо), витаминах, пищевых волокнах.

Да и не каждая кормящая мама питается рационально.

Новый вкус прикорма, его более густая консистенция правильно формируют жевательный аппарат, стимулируют моторную функцию кишечника, «тренируют» пищеварительную систему.

Утвержденная и общепринятая схема введения прикорма (в 3–5 месяцев — соки и затем фруктовые пюре, в 5–6 месяцев — овощное пюре или каша, в 6–7 месяцев — каша или овощное пюре, в 7 месяцев — мясной фарш) сегодня оспаривается.

Альтернативное мнение: не давать ребенку на первом году соки и фруктовые пюре, поскольку вред от них (аллергии) превышает пользу. В качестве первого продукта в 6–7 месяцев предлагается давать каши, обогащенные минеральными веществами и витаминами.

Спорен вопрос и о сроках введения в рацион мясных продуктов. У нас в республике и в России они рекомендованы с 7 месяцев. Но в последнее время россияне ратуют за более раннее употребление мясного пюре из-за высокой частоты анемий у детей на первом и втором годах жизни.

В Австрии, Бельгии, Нидерландах и Польше мясное пюре дают с 6 месяцев, в Германии — с 4.

Ребенку ежедневно кушать творог не следует: он дает повышенную белковую нагрузку и способствует развитию аллергии или усугубляет ее.

Цельное коровье молоко и кефир дают после года. С 6 месяцев для детей на искусственном и с 8–10 месяцев — на грудном вскармливании (при недостатке грудного молока) лучше использовать «последующие» смеси, они содержат большее количество белка и казеина и обеспечивают плавный переход к употреблению цельного коровьего молока.

Когда прекращать грудное вскармливание

Однозначное мнение о минимальной продолжительности грудного вскармливания — до года. Для ребенка, которого кормят грудью и далее, это не столько насыщение, сколько успокоение.

Есть опасность, что малыш станет психологически зависимым от матери и будет хуже справляться со стрессовыми ситуациями.

К тому же если на втором году жизни его пищей будет грудное молоко, уменьшается доля других необходимых продуктов питания в рационе, а это может стать причиной анемии.

Владимир Твардовский, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней БГМУ, кандидат мед. наук
Ольга Назаренко, доцент кафедры пропедевтики детских болезней БГМУ, кандидат мед. наук
Медицинский вестник, 7 февраля 2013

Источник: //www.bsmu.by/page/6/4852/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.