Причины и признаки гестационного сахарного диабета, норма сахара в крови беременной, влияние на плод

Содержание

Гестационный диабет при беременности| OneTouch®

Причины и признаки гестационного сахарного диабета, норма сахара в крови беременной, влияние на плод

Врачи не знают точно, что вызывает гестационный диабет, но у них есть некоторые соображения по этому поводу.

Плацента поддерживает и кормит ребенка по мере его роста. Гормоны из плаценты помогают ребенку развиваться. Но эти же гормоны также блокируют действие инсулина, снижая его эффективность.

Гестационный диабет возникает, когда ваш организм больше не в состоянии вырабатывать и использовать весь инсулин, который необходим ему в период беременности, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови при отсутствии лечения.

У некоторых женщин риск развития гестационного диабета более высокий. Следующие факторы повышают риск развития гестационного сахарного диабета:

  • Избыточная масса тела до беременности
  • Слишком большое увеличение веса во время беременности (больше рекомендуемой нормы)
  • Возраст старше 25 лет
  • Гестационный диабет в анамнезе
  • Наличие диабета у близких родственников
  • Афроамериканское, азиатское, латиноамериканское или индейское происхождение

Как диагностируется гестационный диабет?

Большинство женщин, получающих хороший медицинский уход в период беременности, регулярно проходят обследование на гестационный диабет с 24-й по 28-ю неделю беременности. Если у вас высокий риск развития гестационного диабета, ваш врач может провести обследование ранее и/или более одного раза на протяжении беременности.

В ходе теста на гестационный диабет ваш врач предложит вам выпить сладкий напиток, и у вас будет взят образец крови для анализа до и после того, как вы выпьете этот напиток. Если результаты показывают, что уровень глюкозы в крови в указанное время выше рекомендуемых пределов, подтверждается диагноз гестационного диабета. Ваш врач расскажет вам о плане лечения гестационного диабета.

Почему так важно лечить гестационный диабет?

Мать инстинктивно защищает своего ребенка. Для здоровья матери и ребенка важно приступить к лечению гестационного диабета сразу же после постановки диагноза. При отсутствии лечения гестационный диабет может вызвать проблемы, которые включают в себя следующее:

  • Повышенная вероятность рождения крупного ребенка с весом более 4 кг — это состояние называется макросомией. Оно повышает вероятность
    • осложнений и травм во время естественных родов;
    • кесарева сечения. (К-сечение)
  • Высокий риск преждевременных родов и проблем с дыханием (респираторный дистресс) у вашего малыша
  • Высокий риск низкого уровня сахара в крови (гипогликемия) у вашего ребенка вскоре после родов
  • Более высокая вероятность преэклампсии у вас (высокое кровяное давление и проблемы с печенью или почками)

Соблюдение указаний врача и тщательный контроль гестационного диабета поможет вам значительно снизить риск развития этих осложнений.

Чего следует ожидать при диагнозе «гестационный диабет»?

Если вам поставлен диагноз «гестационный диабет»:

  • Ваш врач порекомендует вам здоровую диету с контролируемым потреблением углеводов и физические упражнения. Во многих случаях этих мер будет достаточно для контроля уровня глюкозы в крови на протяжении всей беременности.
  • Вам может понадобиться помощь диетолога в составлении плана здорового питания. Диетолог может научить вас контролировать количество и типы углеводов в продуктах питания, чтобы управлять уровнем глюкозы в крови, в то же время удовлетворяя потребности вашего растущего ребенка. Вас также могут попросить вести журнал питания и следить за своим весом.
  • Возможно, вам придется ежедневно проверять уровень глюкозы в крови глюкометром. Попросите вашего врача или консультанта по вопросам диабета порекомендовать глюкометр, который подходит вам. Проверка и отслеживание уровня глюкозы в крови поможет вам и вашему врачу управлять вашим гестационным диабетом.

Как правило, уровень глюкозы в крови приходится проверять не менее 4-х раз в день, обычно натощак, а затем через 1-2 часа после еды.

Ваш врач или медицинский работник расскажет, как часто вы должны проводить анализ и каков ваш целевой диапазон уровня глюкозы в крови.

Не забывайте регистрировать свои измерения уровня глюкозы в крови, в том числе время и результаты анализа, до или после еды, а также то, через какое время после еды был сделан тест.

  • Легкая физическая нагрузка во время беременности поможет вашему организму лучше использовать свой собственный инсулин и поможет контролировать уровень глюкозы в крови. Виды упражнений, которые могут безопасно выполняться беременными женщинами, включают в себя быструю ходьбу и плавание. Поговорите со своим врачом и получите рекомендации в отношении безопасных физических упражнений в ходе беременности.

На приеме акушерка может проверить ваше давление крови и взять анализ мочи.

Вы также обсудите со своим врачом результаты анализов уровня глюкозы в крови, то, как вы питаетесь, какие физические упражнения выполняете и сколько прибавили в весе.

За вашим растущим ребенком будет также вестись пристальное наблюдение. Все это поможет определить, работает ли назначенный план лечения гестационного диабета и нужно ли его корректировать.

Если изменение питания и физические упражнения не помогают контролировать уровень глюкозы в крови, ваш врач может назначить прием лекарств — таблеток или инсулина — на весь оставшийся срок беременности.

Прием лекарств (таблетки, инсулин)

Если ваш врач выписывает таблетки или инсулин, это не означает, что вам не удалось справиться с гестационным диабетом.

В некоторых случаях ваш организм может быть просто не в состоянии самостоятельно вырабатывать достаточное количество инсулина, необходимое вашему организму по мере роста ребенка.

Очень важно следовать рекомендациям своего врача, чтобы защитить себя и своего ребенка. Возможно, после рождения ребенка вы сможете прекратить прием противодиабетических препаратов.

Если ваш врач назначает вам инсулин для лечения гестационного диабета, его можно получать в виде инъекций или другим способом — например, при помощи инсулиновой помпы.

Кто-то из членов вашей семьи может научиться этому вместе с вами и помогать вам принимать инсулин согласно предписаниям врача. К счастью, сегодня, благодаря инсулиновым шприцам с небольшими тонкими иглами, инъекции стали практически безболезненными.

Врач расскажет, когда и сколько инсулина вы должны принимать каждый раз, и может порекомендовать скорректировать прием инсулина в ходе беременности.

2 IDF Diabetes Atlas (Издание 8) (2017). Международная федерация диабета: Брюссель, Бельгия. Онлайн-версия от 5 мая 2018 года на //diabetesatlas.org/IDF_Diabetes_Atlas_8e_interactive_EN/

Источник: //www.onetouch.ru/facts-about-diabetes/start-your-journey/gestational-diabetes

Сахарный диабет и беременность. О чем нужно знать будущей маме?

Причины и признаки гестационного сахарного диабета, норма сахара в крови беременной, влияние на плод

Гестационный сахарный диабет – один из вариантов диабета, который возникает или впервые диагностируется в период беременности. В основе заболевания – нарушение обмена углеводов различной степени: снижение толерантности к глюкозе в организме беременной женщины. Его второе имя – «диабет беременных».

Вообще сахарный диабет – заболевание, которое характеризуется грубым нарушением углеводного обмена вследствие недостаточности гормона поджелудочной железы – инсулина – в крови. Как правило, он сопровождается повышенным содержанием глюкозы в крови. Согласно данным ВОЗ существует несколько типов сахарного диабета:

– 1 тип. Возникает в детском и юношеском возрасте в результате аутоиммунного распада специфических клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, что приводит к уменьшению или полному прекращению его выработки.

– 2 тип. Развивается у людей с избыточным весом во второй половине жизни на фоне генетических дефектов, перенесенных инфекционных заболеваний, острого и хронического панкреатита, приема определенных медикаментов и химических веществ. Заболевание характеризуется наследственной предрасположенностью.

Гестационный сахарный диабет при беременности развивается в результате снижения чувствительности клеток и тканей организма к собственному инсулину – развивается инсулинорезистентность. Это связано с повышением в крови уровня гормонов.

Кроме того, у беременных уровень глюкозы снижается более стремительно из-за потребностей в ней плода и плаценты. Все это влияет на увеличение выработки инсулина поджелудочной железой. Именно поэтому в крови беременных чаще всего показатели уровня инсулина повышены.

Если же поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин в требуемом организмом беременной количестве, развивается гестационный сахарный диабет.

С января 2014 года в России был введен соответствующий тест для беременных. По результатам анализа данных, в текущем году только в Александро-Мариинской областной клинической больнице зарегистрировано 425 пациенток, страдающих гестационным сахарным диабетом. В 2017 году показатель был ниже – 420 будущих мам.

Эту актуальную проблему мы рассмотрели с заведующей эндокринологическим отделением Александро-Мариинской областной клинической больницы, главным внештатным специалистом министерства здравоохранения Астраханской области Аллой Багдасарян.

-Кто же более подвержен этому заболеванию. Опишите группу риска?

– Во-первых, я хочу отметить, что беременность – это работа, к которой нужна подготовка.  Для нас очень важно, чтобы женщины относились к своему здоровью осознанно еще на этапе планирования беременности.

Очень часто девушки или женщины фертильного возраста «запускают» себя. Это несоблюдение сбалансированного питания, отсутствие какой-либо физической нагрузки.

Последствия этого безответственного отношение к организму очевидны – ожирение, который является одним из основных факторов развития ГСД.

Также он развивается в случае генетической предрасположенности и других факторов риска, таких как: нарушения углеводного обмена, повышенный уровень сахара в моче, сахарный диабет второго типа у прямых родственников, возраст женщины (старше 30 лет), артериальная гипертензия и другие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Я, как внештатный специалист областного минздрава, не просто обеспокоена этой проблемой, а очень переживаю, когда к нам в отделение попадает женщина в положении с таким диагнозом. Часто мне приходится слышать, что якобы это заболевание после родовспоможения купируется.

Однако, это не так. Около 10% женщин после родов остаются с признаками заболевания, которое впоследствии трансформируется в сахарный диабет второго типа.

По данным статистики, он развивается на протяжении последующих 10-15 лет у 50% женщин, перенесших во время беременности это заболевание.

– Итак, долгожданная беременность. Каковы симптомы ГСД? 

– Специфических проявлений при гестационном сахарном диабете нет. Поэтому единственным критерием для постановки диагноза – лабораторный скрининг беременных.

Женщины, входящие в группу риска, при первом же обращении в женскую консультацию должны сдать анализ на уровень сахара в крови натощак на фоне обычной диеты и физических нагрузок.

Если уровень сахара в крови, взятой из пальца, составляет 4.8-6,0 ммоль/л, рекомендуется пройти специальный тест с нагрузкой глюкозой.

Для выявления гестационного сахарного диабета всем беременным в период между шестым и седьмым месяцами проводят оральный глюкозотолерантный тест, который показывает качество усвоения глюкозы организмом.

Если уровень глюкозы в плазме крови, взятой натощак, превышает 5,1 ммоль/л, через час после еды – более 10,0 ммоль/л, а через пару часов – более 8,5 ммоль/л, то у врача есть основание диагностировать ГСД.

При своевременном диагностировании заболевания и последующем наблюдении, выполнении всех рекомендаций врача, риск рождения больного ребенка снижается до 1-2%.

Каким угрозам гестационный сахарный диабет подвергает малыша? О каких осложнениях этой патологии должны знать будущие мамы?

– Плод получает от матери глюкозу, но не получает инсулин. Таковы особенности углеводного обмена между матерью и плодом. Таким образом, избыточное количество глюкозы – это особенность первого триместра.

После 12 недели, когда в организме будущего малыша вырабатывается свой инсулин, развивается гиперинсулинемия, которая грозит развитием асфиксии и травматизма в родах, дыхательными расстройствами и гипогликемическими состояниями новорожденных.

Есть ли способ предотвратить эти сложности? Конечно, главное — своевременная постановка диагноза и грамотно подобранная терапия.

Что же касается матери. Женщине придется осуществлять постоянный контроль над показателями уровня глюкозы в крови: не менее 4 раз в день. Кроме того, необходимо придерживаться диеты.

Очень важно, чтобы диета была максимально сбалансирована по содержанию основных питательных веществ: белков, жиров и углеводов, витаминов и микроэлементов, так как от этого напрямую зависят полноценный рост и развитие плода.

Прием лекарственных средств, снижающих уровень глюкозы в крови, при беременности противопоказан. Если диета, назначенная врачом, наряду с умеренными физическими нагрузками не даст ожидаемых результатов, придется начать инсулинотерапию.

– Как выстроить себе план питания, необходимый при данном заболевании?

– Сахарный диабет при беременности предполагает обязательную диетотерапию. Правильное питание может стать залогом успешного лечения этого заболевания. Акцент необходимо сделать на снижении калорийности пищи, без понижения её питательности. Врачи рекомендуют придерживаться ряда простых, но эффективных рекомендаций:

– есть малыми порциями в одинаковые часы;

– исключить из рациона жареные, жирные продукты, насыщенные легкоусвояемыми углеводами (торты, выпечка, бананы, инжир), а также продукты быстрого приготовления и фаст-фуд;

– обогатить рацион кашами из различных круп (рис, гречка, перловая крупа), салатами из овощей и фруктов, хлебом и макаронными изделиями из цельного зерна, т.е. продуктами, богатыми клетчаткой;

– употреблять в пищу мясо нежирных сортов, птицу, рыбу, исключить сосиски, сардельки, копченые колбасы, содержащие в себе много жиров

– готовить еду, используя небольшое количество масла растительного происхождения;

– пить достаточное количество жидкости.

– Как же быть с физической нагрузкой? Не будет ли она приносить вред будущей маме?

– Нет, не будет. Физические упражнения весьма полезны для беременных, так как, помимо поддержки мышечного тонуса и сохранения бодрого самочувствия, они улучшают действие инсулина и препятствуют накоплению лишней массы.

Естественно, что физическая нагрузка для беременных должна быть умеренной и складываться из пешей ходьбы, гимнастики, водных упражнений. Не стоит злоупотреблять активными физическими нагрузками, которые чреваты травмами.

Важно регулировать количество нагрузок, исходя из актуального на данный момент времени самочувствия.

-Послеродовое наблюдение. О чем нужно знать женщине? Как контролировать свое здоровье?

– После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых суток после родов необходимо обязательное измерение уровня гликемии с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.

Если у женщины секреция инсулина адекватно увеличивалась в соответствии с нарастающей инсулинорезистентностью во время беременности и диабет не развился, значит, инсулиносекреторные ресурсы поджелудочной железы сохранены.

Через 1,5-2 месяца после родов, женщинам, перенесшим гестационный диабет, необходимо сдать анализ на определение уровня глюкозы в крови и провести глюкозотолерантный тест. На основании результатов этих исследований врач порекомендует определенную схему питания и физических нагрузок, а также определит сроки для контрольной сдачи анализов.

Источник: //minzdravao.ru/press-release/saharnyy-diabet-i-beremennost-o-chem-nuzhno-znat-budushchey-mame

Гестационный сахарный диабет при беременности: признаки, влияние на плод, норма сахара в крови

Причины и признаки гестационного сахарного диабета, норма сахара в крови беременной, влияние на плод

В период беременности в теле матери происходят существенные физиологические преобразования. Возрастает нагрузка на многие органы, что способствует возникновению различных заболеваний или обострению уже имеющихся.

Гестационный сахарный диабет при беременности является таким недугом, и если его своевременно обнаружить и принять меры, то он не представляет большой угрозы для мамы и ребенка.

Однако без своевременной терапии патология приводит к тяжелым последствиям.

Определение и механизм возникновения гестационного сахарного диабета

Гестационный сахарный диабет – это патологическое увеличение уровня сахара в крови, развивающееся у женщин при беременности.

Значит ли это, что у будущей мамы начались проблемы с сахаром и теперь ей придется принимать инсулин? Многие врачи-диабетологи рассматривают возникновение болезни как признак того, что женщина предрасположена к инсулиннезависимому сахарному диабету.

Однако нередко при беременности заявляет о себе именно сахарный диабет 1-го или 2-го типа, а не гестационная разновидность болезни.

Патогенез гестационной формы недуга зависит от множества условий. В период вынашивания младенца происходит значительная гормональная и метаболическая перестройка.

Как только поступление глюкозы к эмбриону уменьшается, организм переключает углеводный путь энергообмена на липидный, что называется феноменом быстрого голодания.

Благодаря такому механизму обеспечивается бесперебойная поставка глюкозы сквозь плацентарный барьер.

Поначалу такой механизм полностью обеспечивает нужды эмбриона, однако впоследствии для преодоления инсулинорезистентности гипертрофируются β-клетки островков Лагнерганса. Производство инсулина увеличивается, но одновременно возрастает его утилизация.

В середине срока плацента начинает вырабатывать прогестерон и плацентарный лактоген, которые являются антагонистами инсулина и потенциально диабетогенны. Их концентрация в организме увеличивается с 17-й недели беременности, а на 20–22 неделе возникают первые признаки болезни.

Причины диабета беременных

По какой причине у женщин в период вынашивания младенца возникает диабет? Этому способствует несколько факторов:

  • большая масса тела, особенно превышение нормы более чем на 20%;
  • отклонение толерантности организма к глюкозе – преддиабетное состояние до гестации;
  • врожденная склонность к недугу – болезнь появляется преимущественно у тех, кто имел в роду больных диабетом;
  • крупный плод при предыдущей беременности – 4 кг и больше;
  • сахарный диабет в предыдущую гестацию;
  • чрезмерное количество околоплодных вод.

Если в анамнезе у будущей матери присутствует один или несколько этих факторов, это вовсе не значит, что у нее обязательно возникнет ГСД. Они всего лишь увеличивают риск возникновения недуга, но между не являются его 100-процентными причинами. Несмотря на наличие нескольких факторов риска гестация может пройти без осложнений.

Признаки заболевания

Как женщина может заподозрить, что у нее проблемы с уровнем глюкозы? Симптомы похожи на признаки обычного сахарного диабета:

  • учащенное мочеиспускание;
  • сухость в ротовой полости;
  • стремительное увеличение веса;
  • вялость, слабость, сонливость;
  • зуд по всему телу и особенно в области половых органов;
  • кандидоз.

Нередко женщины не обращаются к докторам с этими симптомами, потому что принимают их за естественные неудобства при ожидании ребенка. Действительно, беременные часто ходят в уборную, особенно ближе к концу гестации, из-за давления увеличивающейся матки на мочевой пузырь. Вялость и сонливое состояние тоже нередко сопровождает женщину, вынашивающую ребенка, как и полнота.

Анализ крови на глюкозу – главный способ диагностики

Анализ крови на глюкозу является основным диагностическим методом, который позволяет обнаружить недуг. Скрининговое обследование обязательно для беременных и проводится с 5-го месяца беременности.

Если результаты выявили повышенную концентрацию сахара, назначают тест толерантности к глюкозе.

Женщинам из группы риска такой тест делают сразу же при посещении женской консультации, а затем повторяют на 25–27 неделях гестации, даже если глюкоза в крови у них соответствует норме.

Если у будущей матери подозревают диабет, то по назначению врача дополнительно делают следующие анализы:

  • на гликолизированный гемоглобин;
  • коагулограмма;
  • гормональный анализ.

Начиная с середины срока мамам группы риска и с увеличенной концентрацией сахара регулярно делают УЗИ. Кроме того, им назначают допплерометрию сосудов плаценты и КТГ. Диагноз невозможно поставить только по наличию сахара в моче или по результатам самостоятельного измерения уровня глюкозы глюкометрами и тест-полосками.

Как правильно подготовиться к анализу?

Глюкозотолерантный тест требует тщательной подготовки. За несколько суток до теста беременная должна употреблять обычную пищу, без соблюдения показанной при диабете диеты. Ужин накануне анализа должен содержат 30–50 г углеводов, последний раз есть нужно минимум за 12 часов до забора крови.

Тест делают до завтрака, запрещено есть перед сдачей крови – любая пища окажет влияние на результат. Тест состоит из нескольких проб. Первая – взятие крови у женщины сразу после пробуждения. Затем ей дают выпить специальный раствор, содержащий концентрат глюкозы.

Последующие пробы могут брать каждые полчаса, на это влияет методика проведения анализа и состояние самой пациентки. Это нужно, чтобы выявить динамику изменения уровня сахара в крови и обнаружить скрытые пики гипергликемии. Однако чаще всего повторную пробу берут через 120 минут после того, как пациентка выпила раствор.

Терапия сахарного диабета беременных

Сахарный диабет требует принятия комплексных терапевтических мер. Иногда бывает достаточно изменить рацион питания, снизить количество потребляемых углеводов. Однако при выраженной степени болезни требуется прием медикаментов и строгая диабетическая диета. Лечение назначает строго врач-диабетолог, заниматься самолечением запрещено.

Изменение ежедневного рациона

При заболевании, связанном с нарушением концентрации сахара в крови, будущей маме положена строгая диета. В магазинах есть специальные отделы для диабетиков, где можно покупать разрешенные аналоги любимых сладостей. Все продукты можно условно разделить на 3 группы:

  • категорически запрещены – кондитерские изделия, джемы, мед, пакетированные магазинные соки, газировка, рис, манная крупа, колбаса, фаст-фуд, сладкие фрукты, такие как виноград, дыня, финики, бананы;
  • разрешены, но в ограниченном количестве – макароны из твердых сортов пшеницы, картофель, орешки, семена подсолнуха, арбузы;
  • разрешены – овощи, бобы, яйца, гречневая каша, овсянка, перловка, пшено, говядина, свинина, курица, растительное масло, фрукты, кроме тех, что входят в список запрещенных.

Медикаментозное лечение

Если корректировка питания не помогает, назначают инъекции инсулина. Медикаменты регулируют обмен глюкозы, улучшают внутриклеточный обмен веществ, увеличивают синтез белков. Инсулин преобразует глюкозу в гликоген в печени.

Дозировка инъекций для каждой женщины своя, она зависит от степени выраженности недуга. При терапии следует соблюдать осторожность, передозировка может вызвать гипогликемию, которая приводит к потере сознания, а без своевременной помощи – к гипогликемической коме и смерти.

Физическая активность беременной

Двигательная активность помогает уменьшить концентрацию сахара в крови. Во время умеренных спортивных нагрузок количество глюкозы уменьшается, поэтому беременной необходимо внимательно следить за своим самочувствием.

Если будущая мама принимает инсулин, ей необходимо опасаться гипогликемии. До начала занятий и после них нужно измерять уровень сахара в крови.

Если он сильно упал, и женщина чувствует головокружение, то необходимо перекусить.

Если ГСД находится на начальной стадии и не требует инъекций инсулина, то двигательная активность совместно с диетой являются эффективными способами борьбы с гипергликемией.

Не стоит забывать о положении, в котором находится будущая мама. Спортивная нагрузка не должна быть чрезмерной. Лучше всего выбрать ходьбу, фитнес для беременных, йогу, плавание.

Средства народной медицины

Привести в норму уровень сахара в организме можно попробовать и с помощью народных методов. Несколько рецептов:

  • Черничный отвар. 60 г высушенных листьев черники заливают литром кипятка, настаивают 20 минут и процеживают. Настой принимают ежедневно 5 раз в день по 100 мл.
  • Фитосборы. При сахарном диабете полезно делать отвары из лекарственных растений, сборы которых можно найти в аптеках. При ГСД хорошо помогают ромашка, солодка, фиалка, клевер, крапива, спорыш. Полезно заваривать чай из малины, облепихи, клюквы, брусники.
  • Овощные соки. Нормализовать уровень сахара помогают свежевыжатый морковный, капустный сок и сок из артишока.

К приему лекарственных растений нужно относиться с осторожностью, потому что некоторые фитопрепараты вызывают аллергию. Перед лечением народными средствами необходимо проконсультироваться с врачами.

Как заболевание повлияет на малыша?

Насколько опасен гестационный диабет для плода? Несвоевременное или неправильное лечение гестационного диабета не только влияет на мать, но и влечет за собой тяжелые последствия для ребенка:

  • Аномалии формирования органов и систем, обусловленные энергетическим голоданием тканей. У плода наблюдается задержка внутриутробного развития, дефицит веса.
  • Диабетическая фетопатия. Сахар проникает через плаценту и откладывается в виде жировых прослоек. Младенец появляется с диспропорциональным тельцем – у него большой животик, плечи, но маленькие конечности. Это вызывает осложнения во время родов, способствует появлению родовых травм и разрывов.
  • Нарушение выработки суфрактанта, выстилающего поверхность альвеол. Это приводит к патологиям дыхательных органов.
  • Неврологические и психические отклонения. Во время перевязывания пуповины в организм новорожденного резко перестает поступать глюкоза, и уровень сахара резко падает, вызывая нарушения.

Последствия для плода могут быть фатальными. Среди детей, родившихся у матерей с ГСД, наблюдается высокая смертность в первые дни после рождения. Также высоки показатели внутриутробной смертности.

Возможны ли естественные роды?

Можно ли родить ребенка при ГСД естественным путем или лучше не рисковать и согласиться на кесарево сечение? Диабет способен вызвать осложнения в состоянии женщины во время родов, но если уровень сахара находится под контролем и степень болезни легкая, то врачи могут сделать выбор в пользу естественного родоразрешения.

Больных ГСД госпитализируют на сроке 37–38 недель, не дожидаясь, когда у женщины начнутся схватки. Если УЗИ показывает, что ребенок крупный, стараются вызвать роды искусственно на этом сроке.

Во время естественного родоразрешения каждые 2 часа у роженицы проверяют уровень глюкозы. Если она проходила медикаментозное лечение инсулином, то ей вводят препарат во время родов с помощью инфузомата.

Тяжелая стадия диабета, очень большой плод, плохое состояние роженицы – это прямые показания для проведения кесарева сечения. Во время операции также проводится измерение уровня сахара. Мониторинг проводят перед оперативным вмешательством, перед тем, как достать младенца, после изъятия последа и через 2 часа после операции.

Пройдет ли заболевание самостоятельно после родов?

Если гестационный сахарный диабет был спровоцирован колебаниями гормонов в организме, может ли он пройти самостоятельно после родоразрешения? Чаще всего уровень глюкозы нормализуется через несколько дней после родоразрешения, и у родильницы не возникает больше никаких проблем с сахаром. Однако существенно повышается риск возникновения ГСД при последующих беременностях.

Стоит ли переживать о том, что мать будет предрасположена к появлению сахарного диабета? Да, такая вероятность есть. У женщин возрастают риски развития инсулиннезависимого сахарного диабета, реже – инсулинзависимого.

Профилактика гестационного сахарного диабета до и во время беременности

Во избежание возникновения болезни в гестационный период нужно минимизировать факторы риска:

  • будущей матери следует следить за массой тела – перед зачатием следует сбросить избыточные килограммы;
  • во время ожидания малыша нужно правильно составлять рацион питания – минимизировать количество сладостей, выпечки, жирной пищи и добавить больше овощей, фруктов, злаков;
  • умеренная двигательная активность при гестации укрепит мышцы;
  • если у женщины есть наследственная склонность к возникновению диабета, об этом нужно сказать доктору и периодически проходить медосмотры.

Профилактические меры не уберегут от возникновения болезни на 100%. Однако они помогут существенно снизить вероятность возникновения гестационного сахарного диабета.

Источник: //www.oldlekar.ru/beremennost/jenskoe-zdorove/gestacionnyj-saharnyj-diabet.html

Гестационный сахарный при беременности – советы врача | Клинка REMEDI

Причины и признаки гестационного сахарного диабета, норма сахара в крови беременной, влияние на плод

Сегодня в эпоху высокого развития информационных технологий и, тем самым, активной популяризации знаний о различных заболеваниях населения, в т.ч.

в период беременности, совершенствования методов планирования семьи, актуальным является повышение знаний женщин планирующих беременность о риске развития гестационного сахарного диабета для своевременного обращения за медицинской помощью в высококвалифицированные медицинские учреждения, где данной проблемой занимаются врачи с большим клиническим опытом ведения таких пациенток.

Гестационный сахарный диабет развившейся во время беременности –  характеризуется гипергликемией (повышенный уровень глюкозы в крови). В ряде случаев данное нарушение углеводного обмена может предшествовать беременности и быть впервые выявлено (диагностировано) только в период развития данной беременности.

В организме матери во время беременности происходят физиологические (естественные) изменения обмена веществ, направленные на нормальное развитие плода – в частности, постоянное поступление через плаценту питательных веществ.

Основным источником энергии для развития плода и работы клеток его организма служит глюкоза, которая беспрепятственно (посредством облегченной диффузии) проникает через плаценту, плод самостоятельно синтезировать ее не может. Роль проводника глюкозы в клетку играет гормон «инсулин», который вырабатывается в β-клетках поджелудочной железы. Инсулин так же способствует «запасанию» глюкозы в печени плода.

Аминокислоты – главный строительный материал для синтеза белка в организме плода, необходим для роста и деления клеток, – поступают энергозависимым путем, т.е. посредством активного переноса через плаценту.

В организме матери для поддержания баланса энергии формируется защитный механизм («феномен быстрого голодания»), подразумевающий моментальную перестройку обмена веществ – преимущественное расщепление (липолиз) жировой ткани, вместо расщепления углеводов при малейшем ограничении поступления глюкозы к плоду – в крови повышаются кетоновые тела (продукты метаболизма жира токсичные для плода), которые так же беспрепятственно проникают через плаценту.

С первых дней физиологической беременности у всех женщин происходит снижение уровня глюкозы крови натощак вследствие ускоренного выведения ее с мочой, снижения синтеза глюкозы в печени, потребления глюкозы фетоплацентарным комплексом.

В норме при беременности глюкоза в крови натощак не превышает 3,3-5,1 ммоль/л. Уровень глюкозы крови через 1 час после еды у беременных выше, чем у небеременных, но не превышает 6,6 ммоль/л, что связано со снижением двигательной активности желудочно-кишечного тракта и удлинением времени всасывания углеводов поступающих с пищей.

В целом у здоровых беременных колебания глюкозы в крови происходят в очень узких пределах: натощак в среднем 4,1± 0,6 ммоль/л, после приема пищи – 6,1 ± 0,7 ммоль/л.

Во второй половине беременности (начиная с 16-20-й недели) потребность плода в питательных веществах остается высокоактуальной на фоне еще более быстрых темпов его роста.

Ведущую роль в изменениях метаболизма женщины в этот период беременности играет плацента.

По мере созревания плаценты происходит активный синтез гормонов фетоплацентарного комплекса, которые сохраняют беременность (прежде всего плацентарный лактоген, прогестерон).

С увеличением сроков беременности для нормального ее развития в организме матери повышается продукция таких гормонов, как эстрогены, прогестерон, пролактин, кортизол – они снижают чувствительность клеток к инсулину.

Все эти факторы на фоне уменьшения физической активности беременной, прибавке в весе, снижения термогенеза, снижении выведения инсулина почками приводят к развитию физиологической инсулинорезистентности (плохой чувствительности тканей к собственному (эндогенному) инсулину) – биологический адаптивный механизм для создания энергетических запасов в виде жировой ткани в организме матери, чтобы в случае голодания обеспечить плод питанием.

У здоровой женщины происходит компенсаторное повышение секреции инсулина поджелудочной железой примерно в три раза (масса бета-клеток при этом увеличивается на 10-15%) для преодоления такой физиологической инсулинорезистентности и поддержания нормального для беременности уровня глюкозы в крови. Таким образом, в крови любой беременной женщины будет повышенный уровень инсулина, что является абсолютной нормой во время беременности!

Однако, при наличии у беременной наследственной предрасположенности к сахарному диабету, ожирении (ИМТ более 30 кг/м2) и т.д.

существующая секреция инсулина не позволяет преодолеть развивающуюся во второй половине беременности физиологическую инсулинорезистентность – глюкоза не может проникнуть в клетки, что приводит к повышению сахара в крови и развитию гестационного сахарного диабета.

С током крови глюкоза незамедлительно и беспрепятственно переносится через плаценту к плоду, способствуя у него выработку собственного инсулина.

Инсулин плода, обладая «ростоподобным» эффектом, приводит к стимуляции роста его внутренних органов на фоне замедления их функционального развития, а весь поток глюкозы поступающей от матери к плоду посредством его инсулина откладывается в подкожное депо в виде жира.

В результате хроническая гипергликемия матери наносит вред развитию плода и приводит к формированию так называемой диабетической фетопатии – болезней плода возникающих с 12-й недели внутриутробной жизни и до начала родов: большой вес плода; нарушение пропорций тела – большой живот, широкий плечевой пояс и маленькие конечности; опережение внутриутробного развития – при УЗИ увеличение основных размеров плода в сравнении со сроками гестации; отечность тканей и подкожно-жировой клетчатки плода; хроническая гипоксия плода (нарушение кровотока в плаценте в результате длительной некомпенсированной гипергликемии у беременной); задержка формирования легочной ткани; травмы в родах.

Диабетическая фетопатия

Так при рождении детей с фетопатией наблюдается нарушение их адаптации к внеутробной жизни, которая проявляется незрелостью новорожденного даже при доношенной беременности и крупных его размерах: макросомия (вес ребенка более 4000 г), дыхательные расстройства вплоть до асфиксии (удушье), органомегалия (увеличение селезенки, печени, сердца, поджелудочной железы), патология сердца (первичное поражение сердечной мышцы), ожирение, желтуха, нарушения в системе свертывания крови, увеличивается содержание эритроцитов (красных кровяных телец) в крови, а так же нарушения обмена веществ (низкие значения глюкозы, кальция, калия, магния крови).

У детей, рожденных от матерей с некомпенсированным гестационным сахарным диабетом, чаще встречаются неврологические заболевания (церебральный паралич, эпилепсия), в период полового созревания и последующем повышен риск развития ожирения, метаболических нарушений (в частности, углеводного обмена), сердечно-сосудистых заболеваний.

Со стороны беременной при гестационном сахарном диабете чаще встречается многоводие, ранний токсикоз, инфекции мочевой системы, поздний токсикоз (патологическое состояние, которое проявляется появлением отеков, повышенным кровяным давлением и протеинурией (белок в моче), развивается во втором и третьем триместре вплоть до преэклампсии -нарушение мозгового кровообращения, что может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления, функциональным нарушениям нервной системы), чаще наблюдаются преждевременные роды, самопроизвольное прерывание беременности, родоразрешение путем кесарева сечения, аномалии родовой деятельности, травмы в родах.

Нарушения углеводного обмена могут развиваться у любой беременной с учетом тех гормональных и метаболических изменений, которые последовательно происходят на разных этапах беременности.

Но наиболее высокий риск развития гестационного сахарного диабета у женщин с избыточной массой тела/ожирением и возрастом старше 25 лет; наличием СД у ближайших родственников; с нарушениями углеводного обмена, выявленными до настоящей беременности (нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, гестационный СД в предшествующие беременности); глюкозурия во время беременности (появление глюкозы в моче).

Гестационный сахарный диабет, впервые развившийся во время беременности, часто не имеет клинических проявления, связанных с гипергликемией (сухость во рту, жажда, увеличение объема выделенной за сутки мочи, зуд и т.д.) и требует активного выявления (скрининга) во время беременности!

Необходимые анализы

Всем беременным в обязательном порядке необходимо исследовать глюкозу в плазме венозной крови натощак в условиях лаборатории (нельзя исследовать с помощью портативных средств самоконтроля глюкозы – глюкометры!) – на фоне обычной диеты и физической активности – при первом обращении в женскую консультацию или перинатальный центр (как можно раньше!), но не позднее 24 недели беременности. Следует помнить, что во время беременности уровень глюкозы крови натощак ниже, а после еды выше, чем вне беременности!

Беременным женщинам, у которых показатели глюкозы крови по рекомендациям ВОЗ соответствуют критериям диагностики СД или нарушенной толерантности к глюкозе ставится диагноз гестационного сахарного диабета.

Если результаты исследования соответствуют нормальным показателям во время беременности, то в обязательном порядке на 24-28 неделях беременности проводится пероральный глюкозотолерантный тест – ПГТТ («нагрузочный тест» с 75 г глюкозы) с целью активного выявления возможных нарушений со стороны углеводного обмена.

Во всем мире ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным и единственным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена во время беременности!

Время исследованияГлюкоза венозной плазмы
Натощак> 7,0 ммоль/л(> 126мг/дл)> 5,1 < 7,0 ммоль/л(>92 6,5%
ПГТТ с 75 г безводной глюкозы ч/з 1 час после еды> 10 ммоль/л(>180мг/дл)< 10 ммоль/л( 8,5 ммоль/л(> 153мг/дл)< 8,5 ммоль/л(

Источник: //remediclinic.ru/stati/gestatsionnyj-saharnyj-diabet/

Гестационный сахарный диабет — что должна знать мама

Причины и признаки гестационного сахарного диабета, норма сахара в крови беременной, влияние на плод

Беременность. Удивительный, замечательный и один из самых волнующих периодов жизни женщины, который сулит очень важные перемены — рождение ребенка. Конечно, все мамы хотят самого лучшего для своего малыша — в первую очередь, чтобы он был здоров.

Залог здоровья малыша — это, в первую очередь, здоровье его мамы.

Но, к сожалению, часто бывает так, что на этапе планирования беременности, или на ранних сроках беременности гинеколог говорит о необходимости посетить эндокринолога, так как выявлено повышение уровня сахара в крови.

При первом же визите к гинекологу у всех беременных исследуют гликемию (сахар крови — гр. glykys сладкий + haima кровь ) натощак. При этом, будущая мама может услышать: «У Вас сахар крови 5,1 ммоль/л, это выше нормы». Как же так? Вроде и показатель «невысокий». Но все дело в том, что целевые показатели гликемии у беременных и не беременных женщин отличаются.

Нормальный уровень сахара венозной плазмы крови у беременной натощак — строго ниже 5,1 ммоль/л. (следует отметить, что перед сдачей анализа можно пить ТОЛЬКО негазированную воду. Чай, кофе и др. — под запретом).

Если уровень сахара венозной плазмы крови  ≥ 5,1 ммоль/л, но ниже 7,0 ммоль/л — ставят диагноз гестационный сахарный диабет. В некоторых случаях проводят оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) для подтверждения диагноза, но это не является обязательным.

Критерии диагностики гестационного сахарного диабета и его причины

  • Гестационный сахарный диабет — когда сахар крови натощак равен или более 5,1 ммоль/л и менее 7,0 ммоль/л, Через 1 час после ОГТТ (оральный глюкозотолерантный тест) равен или более 10,0 ммоль/л, Через 2 часа после ОГТТ равен или более 8,5 ммоль/л и менее 11,1 ммоль/л.
  • Если уровень сахара в крови выше или равен 7,0 ммоль/л, проводят повторный забор крови из вены натощак и через 2 часа после еды с определением гликемии. Если сахар крови повторно будет 7,0 ммоль/л и выше, а через два часа после еды 11,1 ммоль/л и выше, ставится диагноз манифестный сахарный диабет.

Все исследования должны проводиться по венозной плазме крови. При оценке показателей сахара крови из пальца — данные не информативны!

Так почему же у здоровой женщины, у которой ранее сахар крови был всегда в норме, возникает его повышение?

На самом деле, повышение сахара крови (гипергликемия) во время беременности —  в настоящее время частая ситуация. Согласно статистике, около 14-17 % всех беременностей протекает в условиях гипергликемии. Беременность — это состояние физиологической (связанной с физиологией организма, с его жизнедеятельностью) инсулинорезистентности (снижение чувствительности тканей к инсулину).

Разберем этот термин, чтобы было понятно. Глюкоза — это источник энергии для клеток нашего организма. Но из крови глюкоза самостоятельно в клетки попасть не может (исключение — клетки сосудов и головного мозга). И тут ей на помощь приходит инсулин. Без этого гормона клетка «не узнает» полезную и нужную ей глюкозу.

Говоря простым языком, инсулин «открывает двери» клетки для прохождения в нее глюкозы. Клетка получает свою энергию, а уровень сахара в крови снижается. Таким образом, инсулин обеспечивает поддержание нормального уровня гликемии. Инсулинорезистентность — это состояние, при котором клетки частично «не узнают» инсулин.

В итоге клетки недополучат свою энергию, а уровень сахара в крови будет расти.

«Виноваты» в физиологической инсулинорезистентности гормоны, которые вырабатывает новый орган беременной женщины — плацента. Ввиду такого действия гормонов на клетки, выработка инсулина в крови повышается для «преодоления» инсулинорезистентности.

В норме этого оказывается достаточным, и когда глюкоза поступает в клетки — уровень сахара в крови снижается.

Но у некоторых беременных женщин, несмотря на повышенный синтез инсулина, преодоления инсулинорезистентности не происходит, сахар в крови остается повышенным.

Манифестный сахарный диабет — это впервые выявленный сахарный диабет во время беременности, и его возникновение не связано с физиологической инсулинорезистеностью. Это тот же сахарный диабет, который возникает и вне беременности — сахарный диабет 2 или 1 типа.

При повышении уровня сахара крови у мамы повышается гликемия и уровень инсулина в крови у плода. В итоге это ухудшает течение беременности и вредит здоровью ребенка.

Чем опасен гестационный сахарный диабет

Гипергликемия во время беременности значительно повышает риск:

  • Преэклампсии (форма позднего токсикоза — повышение артериального давления выше 140/90 мм.рт.ст, протеинурия (появление белка в моче), отеки).
  • Преждевременных родов.
  • Многоводия.
  • Урогенитальных инфекций.
  • Развития плацентарной недостаточности.
  • Высокой частоты оперативного родоразрешения.
  • Тромбоэмболических нарушений.
  • Перинатальных заболеваний новорожденного, перинатальной смертности.
  • Диабетической фетопатии новорожденного.
  • Ишемических изменений головного мозга новорожденного.
  • Поражения центральной нервной системы новорожденного.
  • Пневмонии новорожденных.
  • Макросомии плода (крупный плод) — основная причина родовых травм.

 Кому нужно обследоваться на этапе планирования беременности:

  • Женщинам, имеющим ожирение.
  • Женщинам с нарушением овариальной функции, бесплодием.
  • Женщинам с отягощенным акушерским анамнезом, невынашиваванием беременности.
  • Женщинам, которые имели гестационный сахарный диабет в предыдущую беременность и вновь планирующих беременность.

Итак, диагноз гестационный сахарный диабет выставлен. Конечно,  необходим индивидуальный подход к лечению любого заболевания, тут исключений нет. Индивидуальную схему лечения может подобрать только эндокринолог или гинеколог—эндокринолог на приеме.

Одной пациентке эндокринолог назначит только специальную диету на весь период вынашивания, другой понадобится дополнительно медикаментозная терапия. Но основа одна для всех. Это специальное рациональное питание и правильный самоконтроль гликемии.

Как правильно проводить самоконтроль гликемии

Самоконтроль гликемии осуществляется самостоятельно при помощи глюкометра. В аптеке есть возможность приобрести глюкометр как самый простой, так и более сложный, который сохраняет значения измерений, может построить гликемическую кривую.

Но какой бы ни был глюкометр, лучше всего начать вести дневник самоконтроля гликемии и дневник питания. Это обычная тетрадь, в которой на одной странице записывают все замеры  сахара крови с указанием дат и времени измерения (перед едой, через час после еды, перед сном).

На другой странице пишут дневной рацион питания с указанием времени употребления пищи (завтрак обед, ужин или перекус) и количества продукта (обязательно) + калорийность, содержания белков, жиров и углеводов (желательно). 

При гестационном сахарном диабете на этапе подбора и оценки адекватности лечения измерение гликемии должно быть от 4 до 7 раз в день. Это показатели натощак перед завтраком, перед обедом, перед ужином и на ночь (обязательно) + через 1-1.5 часа после завтрака, после обеда (дополнительно).

Каковы цели лечения гестационного диабета

  • Гликемия натощак — строго менее 5,1 ммоль/л
  • Гликемия через 1-1.5 часа после еды — менее 7 ммоль/л.

Особенности диеты при гестационном сахарном диабете:

  • Недопустимо голодание, большие перерывы между приемами пищи.
  • Последний прием пищи — за час до сна (перекус) — это белок (мясо, рыба, яйцо, творог)+сложные углеводы (не разваренные крупы, макароны, черный, цельнозерновой хлеб, овощи, бобовые). Если есть ожирение — последний перекус перед сном — белок + овощи.
  • Свести к минимуму или отказаться полностью от сладостей (мед, сахар, сладкая выпечка, мороженое, шоколад, варенье), сладких напитков (соки, морсы, газировка), разваренных круп/макарон, картофельного пюре, белого хлеба, белого риса.
  • Кратность приема пищи — не менее 6 раз в день! (3 основных + 3 перекуса)
  • Нельзя допускать углеводного голодания, углеводы нужно есть обязательно, но правильные! Это не разваренные крупы, макароны, картофель, черный и цельнозерновой хлеб, овощи, бобовые, жидкие несладкие молочные и кисломолочные продукты. Рекомендовано употреблять углеводы в небольшом количестве каждые 3-4 часа.
  • Обязательны физические нагрузки — прогулка утром и вечером по 30 минут.
  • Увеличить потребление клетчатки — это овощи (кроме картофеля, авокадо). При ожирении клетчатку включать в каждый основной прием пищи.
  • Низкокалорийные диеты недопустимы. За сутки употреблять не менее 1600 ккал. (с учетом фактической массы тела эндокринолог подберет индивидуальную норму).
  • Жиры при нормальной массе тела должны составлять около 45% суточного рациона, при ожирении — 25-30%.
  • Обязательна белковая пища — не менее 70 гр белка за сутки.
  • Фрукты употреблять с низким гликемическим индексом в небольших количествах (не рекомендованы виноград, вишня, черешня, арбуз, дыня, инжир, хурма, бананы). Лучше сочетать с белковой пищей (например, с творогом, творожная запеканка с фруктами).
  • Сухофрукты — не более 20 грамм сухофруктов за 1 прием в основные приемы пищи. Если это перекус — сочетать с белком (например, с творогом). Не чаще 2 раз в сутки.
  • Шоколад — только горький, не более 3 долек (15 грамм) за 1 прием, не чаще 2 раз в сутки. В основной прием пищи или в сочетании с белком (например, с творогом).

Рекомендовано соблюдать «правило тарелки». Это правило заключается в том, что в каждый  основной прием пищи необходимо употреблять продукты, богатые клетчаткой (овощи), белки, жиры  и углеводы. При этом, большую часть тарелки (1/2) должны занимать овощи.

Рекомендации являются обобщенными. Если при употреблении того или иного продукта сахар крови становится выше целевых значений, рекомендовано ограничить его потребление или уменьшить количество продукта. Все вопросы по составлению индивидуальной схемы питания необходимо решать на приеме у эндокринолога.

Назначив диетотерапию, эндокринолог рекомендует контроль гликемии в течение двух недель. Если 2 и более показателей в течение недели выбиваются из целевых, необходимо повторное обращение к эндокринологу для интенсификации лечения.

Необходимо знать, во время беременности запрещен прием таблетированных сахароснижающих препаратов, поскольку их безопасность во время беременности  не доказана.

Если при соблюдении диеты не удается достигнуть целевых показателей гликемии, врач назначает инсулин. Пугаться этого не следует. Никакого вреда ни маме, ни плоду инсулин совершенно не наносит.

Существующие в народе мифы об инсулине — не более чем мифы. После родоразрешения в 99% случаев инсулин отменяется.

Не стоит забывать, что главное в лечении гестационного сахарного диабета — это достижение стабильных целевых показателей гликемии.

Гестационный сахарный диабет: послеродовой период и лактация

Как отмечалось ранее, чаще всего после родов сахара крови приходят в норму. Но иногда бывают исключения. В первые трое суток после родов необходимо обследование, которое проводят с целью выявления возможного сохранения нарушенного углеводного обмена — проводят контроль гликемии натощак.

Лактация, грудное вскармливание является профилактикой сахарного диабета для женщин, перенесших гестационный сахарный диабет. Если у женщины сохраняется повышение гликемии, а на фоне диетотерапии сахара крови не приходят в норму, эндокринолог назначает инсулинотерапию на весь период грудного вскармливания. Прием таблетированных сахароснижающих препаратов во время лактации запрещен.

Подведем итоги

  • Гестационный сахарный диабет характеризуется систематическим повышением гликемии при отсутствии лечения.
  • Даже самое малое повышение гликемии у беременной женщины в итоге приводит к неблагоприятным последствиям.
  • При повышении сахара в крови у мамы повышается гликемия и уровень инсулина в крови у малыша, что в итоге приводит к серьезным осложнениям, описанным выше.
  • Во время беременности лучше лишний раз прийти к эндокринологу, если беспокоит тот, или иной вопрос, чем не прийти.
  • Основы лечения гестационного сахарного диабета: правильный самоконтроль+ диетотерапия+ медикаментозная терапия(если назначил эндокринолог). Цели — стабильно целевые показатели гликемии.

Дорогие мамы, берегите себя. Относитесь серьезно к своему здоровью и здоровью вашего ребеночка. Легкой вам беременности и здоровых малышей!

Врач-эндокринолог Акмаева Галина Александровна

Источник: //azbyka.ru/zdorovie/gestacionnyj-saharnyj-diabet-chto-dolzhna-znat-mama

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.